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<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd"> <html> <head> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8"> <title>Reçu au titre des dons à certains organismes d’intérêt général</title> <style type="text/css"> .tdtop { vertical-align: top; } .justify { text-align: justify; text-justify: inter-word; } .right { position: relative; left: 130mm; } </style> </head> <body style="font-size:16px;"> <div style="height: 297mm; width: 210mm; page-break-inside: avoid;"> <table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#ffffff"> <tr> <td width="20%" class="nowrap center" valign="middle" align="center"> <img src="./theme/common/logo_cerfa.png" width="70px"/><br> <font><b>N° 11580*04</b><br> DGFIP </font> </td> <td class="nowrap" align="center" valign="middle"> <font size="+2"><b>Reçu au titre des dons<br> à certains organismes d’intérêt général</b></font><br> Articles 200, 238 bis et 978 du code général des impôts (CGI) </td> <td width="20%" class="nowrap" align="center" valign="middle"> Numéro d'ordre du reçu<br> __REF__ </td> </tr> </table> <table width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000"> <tr> <td valign="bottom"> <table width="100%" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3"> <tr bgcolor="#e0e0e0" align="center"> <td nowrap> <font size="+2"> <b>Bénéficiaire des versements</b> </font> </td> </tr> </table> <table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3"> <tr> <td> <font size="+1"><b>Nom ou dénomination :</b></font><br> __MAIN_INFO_SOCIETE_NOM__<br> <font size="+1"><b>Adresse :</b></font><br> __MAIN_INFO_SOCIETE_ADDRESS__<br> <font size="+1">Code postal </font> __MAIN_INFO_SOCIETE_ZIP__ <font size="+1">Commune </font> __MAIN_INFO_SOCIETE_TOWN__<br> <font size="+1"><b>Objet:</b></font><br> __MAIN_INFO_SOCIETE_OBJECT__ </td> </tr> <tr> <td class="justify"> <hr> <font size="+1"><b>Cochez la case concernée (1) :</b></font><br> <table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3"> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Association ou fondation reconnue d'utilité publique par décret en date du ........./ ..... /........... publié au Journal officiel du ......./ ....../ .......... . ou association située dans le département de la Moselle, du Bas-Rhin ou du Haut-Rhin dont la mission a été reconnue d'utilité publique par arrêté préfectoral en date du …./.…/……..</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Fondation universitaire ou fondation partenariale mentionnées respectivement aux articles L. 719-12 et L. 719-13 du code de l'éducation</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Fondation d'entreprise</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Oeuvre ou organisme d'intérêt général</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Musée de France</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Établissement d'enseignement supérieur ou d’enseignement artistique public ou privé, d’intérêt général, à but non lucratif</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Organisme ayant pour objet exclusif de participer financièrement à la création d'entreprises</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Association cultuelle ou de bienfaisance et établissement public reconnus d'Alsace-Moselle</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Organisme ayant pour activité principale l'organisation de festivals</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Association fournissant gratuitement une aide alimentaire ou des soins médicaux à des personnes en difficulté ou favorisant leur logement</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Fondation du patrimoine ou fondation ou association qui affecte irrévocablement les dons à la Fondation du patrimoine, en vue de subventionner les travaux prévus par les conventions conclues entre la Fondation du patrimoine et les propriétaires des immeubles (article L. 143-2-1 du code du patrimoine)</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Établissement de recherche public ou privé, d’intérêt général, à but non lucratif</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Entreprise d’insertion ou entreprise de travail temporaire d’insertion (articles L. 5132-5 et L. 5132-6 du code du travail).</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Associations intermédiaires (article L. 5132-7 du code du travail)</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Ateliers et chantiers d’insertion (article L. 5132-15 du code du travail)</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Entreprises adaptées (article L. 5213-13 du code du travail)</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Agence nationale de la recherche (ANR)</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Société ou organisme agréé de recherche scientifique ou technique (2)</td> </tr> <tr> <td class="tdtop"><INPUT type="checkbox"></td> <td>Autres organismes : ………………………………………………………………………………………………</td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> </table> <font size="-1"> (1) ou n'indiquez que les renseignements concernant l'organisme <br> (2) dons effectués par les entreprises </font> </div> <div style="height: 297mm; width: 210mm; page-break-inside: avoid;"> <table width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000"> <tr> <td valign="bottom"> <table width="100%" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3"> <tr bgcolor="#e0e0e0" align="center"> <td nowrap> <font size="+2"> <b>Donateur</b> </font> </td> </tr> </table> <table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3"> <tr> <td width="50%"> <font size="+1"><b>Nom :</b></font><br> __DONATOR_SOCIETE____DONATOR_LASTNAME__ </td> <td width="50%"> <font size="+1"><b>Prénoms :</b></font><br> __DONATOR_FIRSTNAME__ </td> </tr> <tr> <td> <font size="+1"><b>Adresse :</b></font><br> __DONATOR_ADDRESS__<br> <font size="+1"><b>Code postal </b></font> __DONATOR_ZIP__ <font size="+1"><b>Commune </b></font> __DONATOR_TOWN__ </td> </tr> </table> </td> </tr> </table> <br> <table width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000"> <tr> <td valign="bottom"> <table width="100%" border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3"> <tr> <td> Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la somme de :<br> <table width="100%"> <tr align="center"> <td> <b>__AMOUNT__ euros</b> </td> </tr> </table> <br> Somme en toutes lettres : __AMOUNTLETTERS__ <br> <br> <b>Date du versement ou du don :</b> __DATE__ <br> <br> Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit ouvrent droit à la réduction d'impôt prévue à l’article (3) :<br> <table width="100%"> <tr align="center"> <td width="33%">__ARTICLE200__</td> <td width="33%">__ARTICLE238__</td> <td width="33%">__ARTICLE978__</td> </tr> </table> <hr> <b>Forme du don :</b> <br> <table width="100%"> <tr align="left"> <td width="25%"><INPUT type="checkbox"> Acte authentique</td><td width="25%"><INPUT type="checkbox"> Acte sous seing privé</td><td width="33%"><INPUT type="checkbox"> Déclaration de don manuel</td><td width="17%"><INPUT type="checkbox"checked> Autres</td> </tr> </table> <hr> <b>Nature du don :</b><br> <table width="100%"> <tr align="left"> <td width="25%"><INPUT type="checkbox" checked="checked"> Numéraire</td><td width="25%"><INPUT type="checkbox"> Titres de sociétés cotés</td><td width="50%"><INPUT type="checkbox"> Autres (4)</td> </tr> </table> <hr> <b>En cas de don en numéraire, mode de versement du don :</b><!-- __PAYMENTMODE_LIB__ <br>--> <table width="100%"> <tr align="left"> __ModePaiement__ </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> </table> <font size="-1"> <table> <tr> <td class="tdtop">(3)</td> <td class="justify"> L’organisme bénéficiaire peut cocher une ou plusieurs cases.<br> L’organisme bénéficiaire peut, en application de l’article L. 80 C du livre des procédures fiscales, demander à l’administration s’il relève de l’une des catégories d’organismes mentionnées aux articles 200 et 238 bis du code général des impôts.<br> Il est rappelé que la délivrance irrégulière de reçus fiscaux par l’organisme bénéficiaire est susceptible de donner lieu, en application des dispositions de l'article 1740 A du code général des impôts, à une amende fiscale égale à 25 % des sommes indûment mentionnées sur ces documents. </td> </tr> <tr> <td class="tdtop">(4)</td> <td class="justify"> Notamment : abandon de revenus ou de produits ; frais engagés par les bénévoles, dont ils renoncent expressément au remboursement<br> </td> </tr> </table> </font> <br> <br> <table width="100%"> <tr> <td class="right"> <table width="30%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="1"> <tr><td align="center">Date et signature<br></td></tr> <tr><td> <table border="1" cellspacing="0" cellpadding="1" bgcolor="#000000" width="100%"> <tr><td valign="bottom" align="center"> <table border="0" bgcolor="#ffffff" cellspacing="0" cellpadding="3"> <tr> <td width="1%" height="100" valign="top" align="center"> __NOW__ </td> </tr> </table> </td></tr> </table> </td></tr> </table> </td> </tr> </table> </div> </body> </html>
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